فرم عضویت

شماره عضویت (در صورتی که قبلاً عضو بوده اید این قسمت را پر کنید)

نوع عضویت

1- نام:                                                  2- نام خانوادگی:                                                3- نام پدر:

1- نام به لاتین:                                       2- نام خانوادگی به لاتین:

4- شماره شناسنامه                      5- تاریخ تولد               6- محل صدور                           7- جنس  زن □

                                                                                                                                               مرد □

8- مدرک تحصیلی         

دکتری  □        کارشناسی ارشد□         کارشناسی□    

در رشته.................................

دانشجوی:    دکتری  □        کارشناسی ارشد□         کارشناسی□    

در رشته.................................

9- سال و محل اخذ آخرین مدرک

10- شاغل در:

11- مرتبه علمی:

12- نشانی دایم:

13- نشانی محل کار:

15- شماره تلفنی که در صورت ضرورت می توان تماس گرفت:

16- پست الکترونیک(ٍE-mail) (لطفاً کاراکتر (- لاین) یا (_ آندرلاین)، فاصله و یا موارد دیگر را به طور واضح مشخص نمائید):

................................................................................................................................................................

مدارک مورد نیاز

دو قطعه عکس 3*2، تصویر شناسنامه، تصویر مدرک تحصیلی یا کارت دانشجویی و فیش بانکی

حق عضویت 

مبالغ بر حسب ریال است

شماره حساب

-         حساب سیبا، شماره 0102569369006 نزد بانک ملی ایران (شعبه مصباح کرج) به نام انجمن علوم زراعت و اصلاح نباتات ایران

-         حساب شماره 1-8502058323-1601 نزد بانک اقتصاد نوین بنام انجمن علوم زراعت و اصلاح نباتات ایران

 Zتوجه: خواهشمند است تغییرات بعدی «نشانی دائم، محل کار ...‌» را به دبیرخانه انجمن اعلام فرمائید.

نشانی: دبیرخانه انجمن علوم زراعت و اصلاح نباتات ایران – کرج – جاده ماهدشت – روبروی ترمینال شهید کلانتری
مؤسسه تحقیقات اصلاح و تهیه نهال و بذر – سالن های گردهمائی – صندوق پستی 1485-31535 -

تلفن و فاکس 2755300-0261